1.- INTRODUCCIÓN

Continuando con nuestro artículo anterior, vamos a abordar el tratamiento fisioterapéutico del ligamento cruzado anterior, basado en los estudios científicos más recientes y con mayor evidencia científica y clínica, diferenciando dos fases, la pre-quirúrgica, y la post-quirúrgica.
Vamos a acompañar el artículo con algunas ilustraciones realizadas durante la práctica clínica diaria, mostrando algunos ejemplos, de los muchos que hay, de ejercicios que realizamos durante el tratamiento.
El tratamiento se debe empezar inmediatamente tras la reconstrucción del LCA, siendo posible la carga de peso siempre que la marcha sea correcta, no exista dolor, derrame ni aumente la temperatura de nuestra rodilla durante la marcha. Puede llevar de 6 a 10 meses, dependiendo del paciente, aunque existe un protocolo de tratamiento intensivo para deportistas de élite que oscila entre 5 y 7 meses.

2.- TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO ANTES DE LA CIRUGÍA

1. Objetivos

En esta fase buscaremos conseguir una extensión completa de rodilla y una buena movilidad patelofemoral (articulación formada entre la rótula y el fémur), así como un buen balance muscular de la musculatura extensora y flexora de la rodilla, de esta forma, reducimos el riesgo de complicaciones tras la cirugía.

2. Tratamiento

• Le asesoramos sobre cómo andar con muletas y los primeros ejercicios post-cirugía.
• Utilizaremos técnicas de movilización articular, en el caso de que exista una limitación en la movilidad patelofemoral o tibiofemoral.

En la imagen observamos como realizamos una movilización articular a nivel de rodilla para alcanzar la movilidad completa. El paciente aplica una pequeña tracción ayudándose de una cincha, mientras nosotros realizamos una sobrepresión hacia flexión.

• Utilizaremos ejercicios de fortalecimiento en cadena cinética cerrada y abierta cuando exista un déficit de fuerza de más del 20%.

3.- TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA. FASE 1

Durante los 3 primeros días tras la cirugía, se produce la fase inflamatoria aguda consecuente, por lo que no podemos comenzar con la terapia manual hasta pasados estos días.

1. Objetivos

En esta primera fase procuraremos que exista el mínimo derrame articular, conseguiremos la extensión completa de rodilla, un control voluntario del cuádriceps y un patrón de la marcha dinámico activo.

2. Tratamiento

• Minimizaremos el derrame articular y el dolor, a través de técnicas de:
  • Crioterapia (frío): que realizaremos durante la primera semana de tratamiento y tras la realización de los ejercicios.
  • Ejercicios isométricos de extensión de rodilla como por ejemplo, estiraremos las piernas y aplastaremos algo colocado bajo las rodillas.
• Mejoraremos la movilidad de la rodilla:
  • Mediante técnicas de movilizaciones pasivas de la rótula, en todas sus direcciones, que realizaremos para alcanzar una buena movilidad de la misma en 4-6 semanas.

En las imágenes podemos observar como con los dedos, palpamos los bordes de la rótula y la deslizamos suavemente hacia craneal, caudal, medial y lateral.

•  Movilizaremos pasivamente la cicatriz para evitar adherencias, comenzamos a partir del 7º día.

En la imagen observamos cómo estamos realizando a nuestro paciente movilizaciones de la cicatriz en todos sus planos.

• Realizaremos ejercicios de extensión de rodilla activos y/o pasivos, para conseguir una extensión completa en 2-4 semanas.

En la imagen podemos observar como nuestro paciente, de forma activa, contrae el músculo cuádriceps para extender al máximo la rodilla y aplica una sobrepresión con sus manos para conseguir los últimos grados de extensión.

• Realizaremos deslizamientos de talón de forma activa para mejorar la flexión activa, nuestra meta será de 120-130° en 4-6 semanas.

En los vídeos podemos observar como nuestro paciente desliza lentamente el pie sobre la colchoneta hacia la cadera, realizando una flexión activa de la rodilla afecta. Se puede utilizar el otro pie o una cinta elástica para aplicar una sobrepresión.

• Recuperaremos la fuerza muscular a través de ejercicios de:
  • Reactivación de los cuádriceps, a través de ejercicios isométricos de extensión de rodilla. Se puede añadir electroestimulación o técnicas manuales de facilitación.

En el vídeo podemos observar como nuestro paciente activa el músculo cuádriceps, aplicando presión sobre una toalla bajo su rodilla.

• Progresaremos desde el ejercicio isométrico de cuádriceps a concéntrico y excéntrico en cadena cinética abierta (pie en suspensión) o cerrada (pie apoyado), siempre y cuando la rodilla no reaccione con derrame o más dolor.

En la imagen observamos a nuestro paciente realizando una sentadilla corta, ayudándose de un fitball.

Debemos explicar algo importante antes de continuar, los ejercicios concéntricos en cadena cinética cerrada, como por ejemplo, la prensa de piernas, squats (sentadillas) o step-up (escalón), pueden hacerse desde la segunda semana tras la reconstrucción del LCA en un rango de movimiento 0-60 °, mientras que los ejercicios en cadena cinética abierta, como por ejemplo extender la rodilla en sedestación, debemos distinguir entre la reconstrucción H-T-H (hueso-tendón rotuliano-hueso) o plastia de isquiotibiales. Esto se encuentra explicado en nuestro artículo anterior (parte 1).

Los ejercicios en cadena cinética abierta podemos comenzar a realizarlos tras 4 semanas tras cirugía en un rango de movimiento de 90-45 grados. En casos de reconstrucción H-T-H, podemos añadir resistencia, mientras que en casos de plastia de isquiotibiales, debemos realizarlos sin resistencia en las 12 primeras semanas tras cirugía (para evitar que se elongue la plastia).
En ambos casos, aumentamos 10 ° cada semana desde la semana 5. Semana 5 90-30 °, semana 6 90-20 °, semana 7 90-10 °, completo en la semana 8.

• Entrenaremos la fuerza de forma concéntrica y excéntrica los músculos glúteos, isquiotibiales y gastrocnemios.

En el vídeo observamos como realizamos un trabajo excéntrico de la musculatura de la pantorrilla, ayudándonos del miembro inferior sano para realizar el movimiento concéntrico.

En el vídeo observamos como realizamos la subida y bajada de un escalón.

•  Comenzaremos el entrenamiento neuromuscular.
  • Empezaremos con doble apoyo, por ejemplo en plano inestable (movimientos hacia delante y hacia detrás), e iremos aumentando gradualmente la dificultad:
    1. Añadiremos desequilibrio.
    2. Entrenaremos con un solo apoyo (una sola pierna).
    3. Trabajaremos en un plano más inestable.
    4. Entrenaremos con los ojos cerrados.
    5. Añadiremos más dificultad: por ejemplo, añadiendo más tareas como capturar y lanzar una pelota.

En el vídeo observamos como realizamos un ejercicio de propiocepción sobre un plano inestable.

En el vídeo observamos como realizamos otro ejercicio de propiocepción de mayor dificultad, pero ayudándonos de picas que nos sirven como apoyo.

• En cuanto a caminar y montar en bicicleta, debemos explicar que:
  • Hasta que haya una marcha normal, debemos usar bastones si fuera necesario.
  • Podemos empezar a montar en una bicicleta estática, siempre y cuando la flexión de rodilla sea de 100 grados. Esto lo usaremos como calentamiento y ejercicio de movilización.
  • También podemos comenzar con el trabajo en la piscina si la cicatriz nos lo permite.

EXIGENCIAS PARA PODER PASAR A LA FASE 2.

Para concluir con esta primera fase, es necesario cumplir con los objetivos propuestos al principio, de modo que necesitaremos que no podremos avanzar si:

• La herida no se cierra o hay una infección (en este caso, derivaríamos a nuestros compañeros traumatólogos).
• Hay limitación de movilidad en la rótula después de 6 a 8 semanas (consultaremos al cirujano debido al riesgo del síndrome de contractura infrapatelar).
• La extensión (en carga) incompleta después de 6 a 8 semanas (derivaríamos al traumatólogo debido al riesgo de artrofibrosis).
• Todavía no hay control voluntario del cuadríceps después de 6 a 8 semanas.
• Todavía no hay un patrón dinámico de la marcha.

Una vez cumplidos los objetivos propuestos sin las progresiones anormales descritas, podemos pasar a la fase 2.

4.- TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA. FASE 2.

1. Objetivos

En esta segunda fase, nuestro objetivo estará centrado en realizar tareas específicas del deporte, actividades funcionales o trabajos físicamente exigentes sin limitaciones.

2. Tratamiento

• Con respecto a la movilidad:
  • Mantendremos la movilidad patelofemoral y tibiofemoral completa con técnicas de movilización articular, como hemos explicado anteriormente.
• Progresaremos a nivel de fortalecimiento muscular:
  • Aumentando el rango de movilidad los ejercicios de cuádriceps en cadena cinética abierta y cerrada, hasta alcanzar el rango de movimiento completo en la semana 8.
  • Comenzaremos a añadir ejercicios a una pierna (por ejemplo, lunges o sentadillas a una sola pierna).

En el vídeo observamos como realizamos un Lunge, controlando la postura adecuada.

• • Intensificaremos el entrenamiento de la fuerza de los músculos glúteos, isquiosurales y los músculos de la pantorrilla.
  •  De forma gradual, iremos disminuyendo las repeticiones y aumentando la resistencia para todos los ejercicios de fuerza.

En el vídeo observamos como aumentamos la intensidad del ejercicio para potenciar la fuerza, a través de sentadillas unipodales, trabajando también a nivel propioceptivo con el cojín de inestabilidad.

• Intensificaremos el entrenamiento neuromuscular:
  • Aumentando la dificultad de los ejercicios de entrenamiento neuromuscular:

1. Pasaremos de entrenamiento estático a dinámico.
2. Añadiremos movimientos laterales.
3. Intensificaremos la imprevisibilidad, velocidad, dirección y la amplitud de la distracción por el fisioterapeuta.
4. Comenzaremos a realizar saltos a dos piernas, incluyendo rotaciones.

En los vídeos observamos como trabajamos la propiocepción con mayor intensidad.

• En cuanto a caminar y montar en bicicleta:
  • Será seguro montar en bicicleta al aire libre.
  • Añadiremos entrenamiento cíclico al programa, por ejemplo, elíptica o máquina de remo.
  • Comenzaremos a trotar en la semana 10 a 12, pero sólo si se realiza simétricamente y la rodilla no reaccionan con aumento de la temperatura, derrame o dolor.
  • Incrementaremos el entrenamiento cardiovascular con trabajo aeróbico.
  • Comenzaremos el entrenamiento de agilidad bajo la supervisión de un fisioterapeuta.

EXIGENCIAS PARA PODER PASAR A LA FASE 3.

• El paciente debe realizar correctamente los ejercicios de la fase 2.
• Realizaremos el test denominado “Limb symmetry index” que mide el índice de simetría entre miembros inferiores, éste sebe ser mayor al 80% para cuádriceps e isquiosurales.
• Completaremos el formulario de evaluación IKDC Subjective knee y/o KOOS.
• Completaremos un cuestionario psicológico (TSK-11).

5.-TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA. FASE 3

1. Objetivos

Vuelta al deporte, ejercicio funcional o trabajo físicamente exigente, de forma adaptada e individualizada.

2. Tratamiento

• Intensificaremos el entrenamiento de la fuerza específico para tu deporte.
• Aumentaremos la dificultad de los ejercicios de entrenamiento neuromuscular:
  1. Saltos a una pierna.
  2. Énfasis en movimientos específicos de tu deporte.

En los vídeos observamos como trabajamos la alineación del miembro inferior afecto, para verificar que exista un equilibrio entre las diferentes estructuras.

• Incrementaremos el trote y la bicicleta en duración e intensidad.
• Incrementaremos e intensificaremos el entrenamiento de agilidad.
• Reanudaremos el entrenamiento con el club deportivo.

EXIGENCIAS PARA VOLVER A LA PRÁCTICA DEPORTIVA.

• No puede existir dolor ni inestabilidad de rodilla, ni ejecuciones incorrectas en actividades deportivas específicas.
• LSI> 90% para la fuerza del cuádriceps y de los isquiosurales.
• Realizaremos un test denominado “Drop jump test” que consiste en realizar un salto desde una superficie que se encuentra a una altura determinada, observaremos directamente y a través de un vídeo-análisis la calidad del movimiento, mediremos la lateroflexión del tronco, el valgo dinámico de la rodilla (para excluir la dominancia del ligamento) y el ángulo de flexión de la rodilla al contactar con el suelo.
• Volveremos a completar el formulario de evaluación IKDC Subjective Knee y / o KOOS, y el cuestionario psicológico (TSK-11).

6.- BIBLIOGRAFÍA:

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4. Anatomy of the anterior cruciate ligament insertion sites: comparison of plain radiography and three-dimensional computed tomographic imaging to anatomic dissection de Lee JK y col. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Aug;23(8):2297-2305
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7. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play de Ardern CL y col.
8. British Journal of Sports Medicine 2011;45:596-606.
9. Preoperative Patient and Injury Factors of Successful Rehabilitation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Single-Bundle Techniques de Valk, Eduard J y col. Arthroscopy, Volume 29, Issue 11, 1879 – 1895
10. The Effects of Rehabilitation Protocol on Functional Recovery After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction de Dragana Dragicevic-Cvjetkovic y col. Med Arh. 2014 Oct; 68(5): 350-352The Effects of Open versus Closed Kinetic Chain Exercises on Patients with ACL Deficient or Reconstructed Knees: A Systematic Review de Glass RN Am y col. J Sports Phys Ther. 2010 Jun;5(2):74-84.
11. A Systematic Review of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Rehabilitation – Part II: Open Versus Closed Kinetic Chain Exercises, Neuromuscular Electrical Stimulation, Accelerated Rehabilitation, and Miscellaneous Topics de Rick W. Wright. J Knee Surg 2008; 21(3): 225-234
12. Considerations for late stage acl rehabilitation and return to sport to limit re-injury risk and maximize athletic performance de Bien DP1y Dubuque TJ1.Int J Sports Phys Ther. 2015 Apr;10(2):256-71.
13. Current concepts for injury prevention in athletes after anterior cruciate ligament reconstruction de Hewett TE1 y col. Am J Sports Med. 2013 Jan;41(1):216-24.
14. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Nov;43(11):777-792, A1-11. doi: 10.2519/jospt.2013.4693. Epub 2013 Oct 11.
15. Neuromuscular training to target deficits associated with second anterior cruciate ligament injury de Di Stasi S y col. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Nov;43(11):777-792.

7.-ANEXOS

ANEXO 1: IKDC

ANEXO2 KOOS

ANEXO 3 TSK11